Bedankt dat u interesse heeft in het Supreme Nudge Eet- en Beweegonderzoek! 

 

Op deze pagina staat:

  • Uitleg over het Eet- en Beweegonderzoek
  • Wat meedoen aan dit onderzoek voor u betekent
  • Wat voor- en nadelen van meedoen kunnen zijn

 


Waarom krijg ik deze informatie? 

  • Met de informatie kunt u beslissen of u meedoet met het onderzoek
  • Als u wilt meedoen maakt u een afspraak om langs te komen voor metingen in de buurt van uw Coop, of in het geval van een lockdown maakt u een telefonische afspraak
  • Voordat de metingen beginnen kunt u vragen stellen aan de onderzoekers
  • Daarna geeft u met uw handtekening toestemming om mee te doen

 Meedoen is vrijwillig; u kunt altijd weer stoppen met het onderzoek als u dat wilt.



 

 

 

Proefpersoneninformatie voor deelname
aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

 

Het Supreme Nudge Eet- en Beweegonderzoek

Uitgevoerd door universiteiten, de Hartstichting en Coop.

 

Verbetering van lichamelijke gezondheid door aanmoedigen van gezonde voeding in de supermarkt en meer wandelen.

  

Inleiding

 

Geachte heer/mevrouw,

 

Wij vragen u om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Meedoen is vrijwillig. Om mee te doen is wel uw schriftelijke toestemming nodig.

 

Voordat u beslist of u wilt meedoen aan dit onderzoek, krijgt u uitleg over wat het onderzoek inhoudt.

Lees deze informatie rustig door en vraag de onderzoeker uitleg als u vragen heeft.

U kunt ook de onafhankelijk deskundige, die aan het eind van deze brief genoemd wordt, om aanvullende informatie vragen.

U kunt er ook over praten met uw partner, vrienden of familie.

 

Verdere informatie over meedoen aan zo’n onderzoek staat in de bijgevoegde brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’ (zie hiervoor bijlage A).

 

1.  Algemene informatie

Dit onderzoek is opgezet door onderzoekers van het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Dit onderzoek is onafhankelijk en wordt betaald door de Hartstichting.

Het onderzoek wordt uitgevoerd samen met de Coop supermarkt. Coop doet mee omdat het aanmoedigen van een gezonde leefstijl past in de visie van Coop.

 

Voor dit onderzoek zijn 360 deelnemers nodig. Er doen 12 Coop winkels in Nederland mee met het onderzoek.

Per supermarkt gaan 30 deelnemers meedoen. De Coop-supermarkt uit uw omgeving is één van de locaties. Daarom benaderen wij u om mee te doen.

 

De medisch-ethische toetsingscommissie van het VUmc heeft dit onderzoek goedgekeurd. Algemene informatie over de toetsing van onderzoek vindt u in de brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek’ (zie hiervoor bijlage A).

 

2.  Doel van het onderzoek

Het doel van dit onderzoek is uitzoeken of boodschappen doen in een supermarkt waar gezonde producten worden aangemoedigd, kan zorgen voor een veranderingen in verkoop en eetgewoonten. Ook wordt gekeken of een smartphone app kan zorgen voor veranderingen in wandelen. Verder wordt ook onderzocht of deze veranderingen zorgen voor veranderingen in risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Deze risicofactoren zijn een een hoog cholesterol, afwijkende bloedsuikerwaardes en een grote middelomtrek.


De resultaten van dit onderzoek worden gepubliceerd in een wetenschappelijk artikel.

 

3.  Achtergrond van het onderzoek

Gezond eten en voldoende bewegen helpt om het risico op chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten te verkleinen.

 

Bij het aanmoedigen van een gezonde leefstijl wordt vaak geen rekening gehouden met de omgeving waarin keuzes (over bijvoorbeeld eten) worden gemaakt. Ongezond eten komt bijvoorbeeld vaak ook doordat er veel ongezonde producten aangeboden worden in onze omgeving, zoals bijvoorbeeld in de supermarkt.

 

Veranderingen in de omgeving kunnen helpen om een gezondere leefstijl te krijgen. Of veranderingen in de omgeving kunnen helpen om gezonder te worden weten we nog niet. Daarom moet dit worden onderzocht.

 

In dit project worden veranderingen in de supermarkt onderzocht. In de aangepaste supermarkten worden gezonde producten aangemoedigd. Dit kan bijvoorbeeld door (meer) reclame te maken voor gezonde producten, door gezonde producten op opvallende plekken te zetten, of door prijsveranderingen. Daarnaast kunt u via uw smartphone tips krijgen over wandelen.

 

4.  Wat meedoen inhoudt

Als u meedoet, duurt dat in totaal ongeveer 6 maanden voor u.

 

De supermarkt

De Coop supermarkt in uw buurt doet mee aan het onderzoek. Uw supermarkt wordt ingedeeld in één van de twee supermarktgroepen:

  • Groep 1: Aanmoedigen gezonde voeding en prijsveranderingen in de supermarkt;
  • Groep 2: Er verandert niets in de supermarkt, deze ‘controle’ winkels zijn nodig om resultaten te kunnen vergelijken met de winkels waar wel dingen veranderen.

Op dit moment is nog niet bekend in welke groep uw supermarkt komt. Loting bepaalt in welke groep uw Coop supermarkt komt.

 

De mobiele coach app

Op uw mobiele telefoon kunt u een app installeren waarbij een mobiele coach u tips geeft hoe u meer kunt wandelen. Daarvoor is het nodig dat de mobiele coach weet waar u op welk moment bent. Bijvoorbeeld: als u in de buurt van een park bent, kan de coach u aanraden om een rondje te wandelen door het park. Dit wordt bepaald met de locatie van uw telefoon. Hiervoor geeft u toestemming. Indien u geen toestemming geeft, kunt u geen mobiele coach krijgen.

 

De helft van de deelnemers krijgt de coach app, met daarbij ook een app die stappen telt. De andere helft van de deelnemers krijgt alleen de app die stappen telt. De groep met alleen de stappenteller app is de ‘controle’ groep. De controlegroep is nodig om resultaten te kunnen vergelijken. Loting bepaalt in welke groep u komt. Er is 50% kans dat u de coach krijgt.

 

Als u de coach app niet kunt gebruiken omdat u geen smartphone heeft, kunt u nog steeds wel meedoen aan de rest van het onderzoek.

 

Bezoeken en metingen

Het onderzoek duurt 6 maanden. Voor het onderzoek is het nodig dat u 3 keer vragenlijsten invult en daarbij 2 keer thuis lichamelijke metingen uitvoert. 

 

In bijlage C ziet u een overzicht van de meetmomenten. Samenvattend gebeurt er:

 

Meetmoment 1, aan het begin van het onderzoek:

  • U verzameld 20 druppels bloed middels een vingerprik. In dit bloed wordt uw cholesterol gemeten en gekeken naar uw bloedsuikers;
  • U meet uw middelomtrek;
  •  U vult vragenlijsten in.

Meetmoment 2, na 3 maanden:

  •  U vult vragenlijsten in.

Meetmoment 3, na 6 maanden:

  • U verzameld 20 druppels bloed middels een vingerprik. In dit bloed wordt uw cholesterol gemeten en gekeken naar uw bloedsuikers;
  • U meet uw middelomtrek;
  •  U vult vragenlijsten in.

Voor de metingen sturen de onderzoekers een pakketje naar uw huis. In dit pakketje zit een vingerpriktest en een meetlint. U ontvangt daarbij een instructiefilmpje over hoe de testen precies werken. U stuurt het pakketje daarna terug in de retourenveloppe die u erbij krijgt.

 

Als u het prettig vindt, kunt u de onderzoekers vragen om bij u thuis langs te komen om te helpen met de metingen. U krijgt de uitslag van deze metingen per post toegestuurd. U kunt het aan de onderzoekers aangeven als u geen bloedresultaten wilt ontvangen.

 

De vragenlijsten krijgt u via uw emailadres toegestuurd. Het invullen van de eerste vragenlijst kost u ongeveer 45 minuten. Het invullen van de volgende vragenlijsten kost u ongeveer 30 minuten. U kunt de vragenlijsten ook op papier invullen. Dan sturen we de vragenlijsten uitgeprint naar uw huis. Daarbij krijgt u een retourenvelop.

 

U wordt uitgenodigd om een Coop klantenkaart aan te vragen (zie bijlage B1 algemene voorwaardes Coop klantenkaart). We vragen u deze klantenkaart 6 maanden lang te laten scannen wanneer u boodschappen doet bij de Coop. Dit is voor de onderzoekers nodig om te kunnen zien welke producten u heeft gekocht in de Coop supermarkt.

 

 

Ook ontvangt u via de email uitleg over het installeren van de app(s) op uw smartphone.

 

5.  Wat wordt er van u verwacht

Om het onderzoek goed te laten verlopen is het belangrijk dat u zich aan de volgende afspraken houdt.

 

 De afspraken zijn dat u:

  • afspraken voor de metingen thuis nakomt;
  • de vragenlijsten invult;
  • uw Coop klantenkaart 6 maanden lang laat scannen wanneer u boodschappen doet in de Coop;
  • de smartphone app(s) gebruikt volgens de uitleg (indien van toepassing);
  • niet ook nog aan een ander medisch-wetenschappelijk onderzoek meedoet.

 

Het is belangrijk dat u via telefoon of email contact opneemt met de onderzoeker:

  • als u niet meer wilt meedoen aan het onderzoek;
  • als uw contactgegevens (zoals emailadres) veranderen;
  • als u een nieuwe telefoon en/of telefoonnummer krijgt;
  • als u verhuist naar een andere woonplaats;
  • als u helemaal stopt met boodschappen doen bij de Coop supermarkt;
  • als het niet lukt om de metingen thuis uit te voeren of het niet lukt om de vragenlijsten in te vullen 

Het is ook belangrijk dat u aan de onderzoeker meldt:

  • als u in een ziekenhuis wordt opgenomen of behandeld;
  • als u plotseling gezondheidsklachten krijgt (nadat u contact heeft opgenomen met uw huisarts).

 

6.  Mogelijke ongemakken

Metingen

Bloedafnames met een vingerprik kunnen eventueel onprettig aanvoelen. Er zijn per meting 20 bloeddruppels nodig. Soms komt er na de eerste vingerpik niet genoeg bloed uit de aangeprikte vinger. Daarom kan het nodig zijn om een tweede vingerprik te doen. Er zijn verder geen risico’s door deelname aan het onderzoek.

 

7.  Mogelijke voor- en nadelen

Het is belangrijk dat u de mogelijke voor- en nadelen goed afweegt voordat u besluit mee te doen.

 

Deelname aan het onderzoek kan uw eetgedrag gezonder maken, uw aantal gezette stappen per dag verhogen, en mogelijk bestaande risicofactoren voor hart- en vaatziekten verminderen, maar zeker is dat niet.

 

Nadelen van meedoen aan het onderzoek kunnen zijn:

  • mogelijke ongemakken van de vingerprik.

Deelname aan het onderzoek betekent ook:

  • dat u extra tijd kwijt bent;
  • dat u uw smartphone zo veel mogelijk bij u moet dragen;
  • dat u afspraken heeft waaraan u zich moet houden;

Al deze zaken zijn hiervoor onder punt 4, 5 en 6 beschreven.

 

8.  Als u niet wilt meedoen of wilt stoppen met het onderzoek

U beslist zelf of u meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig.

 

Als u wel meedoet, kunt u zich altijd bedenken en toch stoppen, ook tijdens het onderzoek.  U hoeft niet te zeggen waarom u stopt. Wel moet u dit direct melden aan de onderzoeker.

De gegevens die tot dat moment zijn verzameld, worden gebruikt voor het onderzoek.

 

Als er belangrijke dingen veranderen in de opzet van het onderzoek, laat de onderzoeker dit aan u weten. U wordt dan gevraagd of u blijft meedoen.

 

9.  Einde van het onderzoek

Uw deelname aan het onderzoek stopt als:

  • alle bezoeken zoals beschreven onder punt 4 en in bijlage C voorbij zijn;
  • u zelf kiest om te stoppen;
  • de onderzoeker het beter voor u vindt om te stoppen;
  • Het Amsterdam Universitair Medisch Centrum, de overheid of de beoordelende medisch-ethische toetsingscommissie, besluit om het onderzoek te stoppen.

Het hele onderzoek is afgelopen als alle deelnemers klaar zijn.

 

Na het verwerken van alle gegevens informeert de onderzoeker u over de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek. Dit gebeurt na afloop van het onderzoek.

 

10. Gebruik en bewaren van uw gegevens

Voor dit onderzoek worden uw persoonsgegevens verzameld, gebruikt en bewaard. Het gaat om gegevens zoals uw naam, postcode (zonder huisnummer), en de uitslagen van de metingen over uw gezondheid. Het verzamelen, gebruiken en bewaren van uw gegevens is nodig om de vragen die in dit onderzoek worden gesteld te kunnen beantwoorden en de resultaten te kunnen publiceren.

 

De verzamelde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en gecodeerd zodat de gegevens niet meer tot deelnemers zijn te herleiden (zie onderstaand ‘Vertrouwelijkheid van uw gegevens’). Deze gecodeerde gegevens kunnen worden verstuurd naar andere onderzoekers bij universiteiten en universitaire ziekenhuizen waar het Amsterdam UMC mee samengewerkt. Deze andere onderzoekers hebben geholpen met de opzet van dit onderzoek en gaan ook resultaten publiceren over dit onderzoek. Hiervoor geeft u toestemming. Indien u hier geen toestemming voor geeft, kunt u niet meedoen met het onderzoek.

 

Coop is ook een betrokken partij bij het onderzoek. Het Amsterdam UMC deelt geen persoonsgegevens met Coop.

 

Vertrouwelijkheid van uw gegevens

Om uw privacy te beschermen krijgen uw gegevens een code. Uw naam en andere gegevens die u direct kunnen identificeren worden daarbij weggelaten. Alleen met de sleutel van de code zijn gegevens direct tot u te herleiden. De sleutel van de code blijft veilig opgeborgen bij het Amsterdam UMC. De gegevens die naar de betrokken partijen worden gestuurd bevatten alleen de code, maar niet uw naam. Ook in rapporten en publicaties over het onderzoek zijn de gegevens niet tot u te herleiden.

 

Toegang tot uw gegevens voor controle

Onderzoekers die de data verzamelen hebben toegang tot uw gegevens. Ook tot de gegevens zonder code. Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en een controleur (ook wel ‘monitor’ genoemd) die voor het Amsterdam UMC werkt kan op de onderzoekslocatie toegang krijgen tot al uw gegevens. Dit is nodig om te kunnen controleren of het onderzoek goed en betrouwbaar is uitgevoerd. Alle betrokken onderzoekers en de controleur houden uw gegevens geheim. Wij vragen u voor deze inzage toestemming te geven.

 

Bewaartermijn gegevens

Uw gegevens moeten 15 jaar worden bewaard bij het Amsterdam UMC.

Uw bloedsamples worden onmiddellijk na analyse vernietigd. Alleen de uitslag van de test wordt bewaard.  

 

Bewaren en gebruik van gegevens

Uw gegevens kunnen na afloop van dit onderzoek ook nog van belang zijn voor  ander wetenschappelijk onderzoek op het gebied van leefstijl en gezondheid. Daarvoor zullen uw gegevens 25 jaar worden bewaard. U kunt op het toestemmingsformulier aangeven of u hier wel of niet mee instemt. Indien u hier niet mee instemt, kunt u gewoon deelnemen aan het huidige onderzoek.

 

Informatie over onverwachte bevindingen

Tijdens dit onderzoek kan er iets gevonden worden dat van belang is voor u. Dit kan zijn een hoog cholesterol of een verhoogde bloedsuiker. Als dit belangrijk is voor uw gezondheid, dan zult u direct mondeling op de hoogte worden gebracht door de onderzoeker. U krijgt in dat geval ook een brief met de uitslag. Deze brief kunt u met uw eigen huisarts bespreken.

  

Intrekken toestemming

U kunt uw toestemming voor gebruik van uw persoonsgegevens altijd weer intrekken. Dit geldt voor dit onderzoek en ook voor het bewaren en het gebruik voor het toekomstige onderzoek. De onderzoeksgegevens die zijn verzameld tot het moment dat u uw toestemming intrekt worden nog wel gebruikt in het onderzoek. Indien u wenst dat al uw gegevens verwijderd worden, dient u dit aan te geven bij de onderzoeker. De onderzoeker zorgt er in dat geval voor dat al uw verzamelde gegevens volledig verwijderd worden.

 

Meer informatie over uw rechten bij verwerking van gegevens

Voor algemene informatie over uw rechten bij verwerking van uw persoonsgegevens kunt u de website van de Autoriteit Persoonsgegevens raadplegen.  Bij vragen over uw rechten kunt u contact opnemen met de verantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Voor dit onderzoek is dat de onderzoeker van het Amsterdam UMC, locatie VUmc.

 

Bij vragen of klachten over de verwerking van uw persoonsgegevens raden we u aan eerst contact op te nemen met de onderzoeker. U kunt ook contact opnemen met de Functionaris voor de Gegevensbescherming van het VUmc of de landelijke Autoriteit Persoonsgegevens (zie alle contactgegevens in bijlage D).

 

Registratie van het onderzoek

Informatie over dit onderzoek is ook opgenomen in een overzicht van medisch-wetenschappelijke onderzoeken namelijk het Nederlands Trial Register (www.trialregister.nl). Daarin zijn geen gegevens opgenomen die naar u herleidbaar zijn. Na het onderzoek kan de website een samenvatting van de resultaten van dit onderzoek tonen. U vindt dit onderzoek onder registratienummer Trial NL7064.

 

11. Verzekering voor proefpersonen

Als u deelneemt aan het onderzoek, loopt u geen extra risico’s. De onderzoeker hoeft daarom van de Medische Ethische Toetsingscommissie van het VUmc geen extra verzekering af te sluiten.

 

12. Vergoeding voor meedoen

Deelname aan de studie kost u niets. Voor het meedoen aan dit onderzoek krijgt u na ieder meetmoment supermarkt vouchers/kleine presentjes. Als u stopt voordat het onderzoek is afgelopen, krijgt u alleen de vouchers of presentjes voor de meetmomenten waaraan u heeft deelgenomen.

 

13. Heeft u vragen?

Bij vragen kunt u contact opnemen met het onderzoeksteam. Voor onafhankelijk advies over meedoen aan dit onderzoek kunt u terecht bij de onafhankelijke deskundige. Zij weet veel over het onderzoek, maar heeft niets met dit onderzoek te maken.

 

Indien u klachten heeft over het onderzoek, kunt u dit bespreken met de onderzoeker. Wilt u dit liever niet, dan kunt u zich wenden tot de klachtenfunctionaris van het Amsterdam UMC (zie alle contactgegevens in bijlage D).

 

14. Ondertekening toestemmingsformulier

Wanneer u minimaal één uur bedenktijd heeft gehad, wordt u gevraagd te beslissen over deelname aan dit onderzoek. Indien u toestemming geeft, zullen wij u vragen deze op de bijbehorende toestemmingsverklaring schriftelijk te bevestigen (Bijlage E). Door uw schriftelijke toestemming geeft u aan dat u de informatie heeft begrepen en instemt met deelname aan het onderzoek.

 

Zowel uzelf als de onderzoeker ontvangen een getekende versie van deze toestemmingsverklaring.

 

Hartelijk dank voor uw aandacht, mede namens het onderzoeksteam,

 

Josine Stuber

Uitvoerend onderzoeker 

 

Informatiebrief versie 10, 09-07-2021

 

 

 

 16. Bijlagen bij deze informatie

A.    Brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek. Algemene informatie voor de proefpersoon’ (versie februari 2019)

B.    Algemene voorwaarden Coop klantenkaart

C.    Schema onderzoekshandelingen

D.    Contactgegevens

E.    Toestemmingsformulier

 

 

Bijlage A: Brochure Medisch-wetenschappelijk onderzoek

De algemene brochure ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek. Algemene informatie voor de proefpersoon’ (versie februari 2019), is te downloaden via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2014/09/01/medisch-wetenschappelijk-onderzoek-algemene-informatie-voor-de-proefpersoon

 

 

Bijlage B: Algemene voorwaarden Coop klantenkaart

B1. Coop Kaart

De algemene voorwaarden voor gebruik van de Coop klantenkaart zijn te online te raadplegen via de volgende link: https://www.coop.nl/over-coop/algemene-voorwaarden

 

 

Bijlage C: Schema onderzoekshandelingen

  

Wanneer?

Wat?

Meetmoment 1,

aan het begin van het onderzoek:

U voert thuis zelf de metingen uit en vult vragenlijsten in.   

Toestemming voor deelname aan het onderzoek:

-          U ontvangt per email en post een toestemmingsformulier.

      -          Er vindt telefonisch contact plaats tussen u en een onderzoeker. U kunt ook per telefoon of email aangeven dat de brief u voldoende informatie geeft en u geen aanvullend contact wenst.

      -          U ondertekent het toestemmingsformulier en stuurt deze terug naar de onderzoekers.

      -          De onderzoeker ondertekent het toestemmingsformulier en stuurt u een digitale kopie per email.

 

Metingen die u daarna thuis zelf uitvoert:

      -          Een vingerprik om direct 20 druppels bloed mee te verzamelen. In het bloed wordt uw cholesterol en een bloedsuikerwaarde gemeten.

      -          Meting middelomtrek met meetlint.

      -          U ontvangt per email uitnodigingen om twee online vragenlijsten in te vullen. De vragenlijsten gaan over uw leefstijl. Het invullen van de vragenlijsten duurt ongeveer 45 minuten.

 

Gebruik klantenkaart en smartphone app:

      -          U ontvangt een uitnodiging om een Coop klantenkaart aan te vragen. Het is nodig dat u uw klantenkaart de hele studieperiode (6 maanden) bij iedere bezoek aan de Coop laat scannen.

 

      -          U ontvangt een email met instructies over het installeren van de mobiele app(s) op uw smartphone (indien van toepassing).

Meetmoment 2,

na 3 maanden:

 

U vult thuis vragenlijsten in.

Metingen die u thuis zelf uitvoert:

U ontvangt per email uitnodigingen om twee online vragenlijsten in te vullen. De vragenlijsten gaan over uw leefstijl. Het invullen van de vragenlijsten duurt ongeveer 30 minuten.

Meetmoment 3,

na 6 maanden:

 

U voert zelf thuis de metingen uit en vult vragenlijsten in.

Metingen die u thuis zelf uitvoert:

      -          Een vingerprik om direct 20 druppels bloed mee te verzamelen. In het bloed wordt uw cholesterol en een bloedsuikerwaarde gemeten.

      -          Meting middelomtrek met meetlint.

 

      -          U ontvangt per email uitnodigingen om twee online vragenlijsten in te vullen. De vragenlijsten gaan over uw leefstijl. Het invullen van de vragenlijsten duurt ongeveer 30 minuten. 

  Eind onderzoek.

 

 

Bijlage D: contactgegevens voor Amsterdam UMC, locatie VUmc

 

Onderzoeker:

Josine Stuber, supremenudge@amsterdamumc.nl, +31(020) 44 45 830, bereikbaar ma-vr.

 

Onafhankelijk deskundige:

Petra Elders, huisarts en senior onderzoeker, p.elders@amsterdamumc.nl, +31(020) 444 8354, bereikbaar ma-vr.

 

Functionaris voor de Gegevensbescherming VUmc:

Functionaris voor de Gegevensbescherming, privacy@amsterdamumc.nl, +31(020) 444 1717, afwezig op woensdag.  

 

Voor meer informatie over uw rechten:

Autoriteit Persoonsgegevens; https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/; +31 (070) 8888 500.

 

Klachtenfunctionarissen van het VUmc:

Klachtenfunctionarissen middels klachten@amsterdamumc.nl,+31(020) 444 0700/444 3555,

of postadres: Amsterdam UMC, locatie VUmc T.a.v. Zorgsupport, klachtenfunctionaris; Postbus 7057; 1007 MB Amsterdam. 

 

 

 

Bijlage E: toestemmingsformulier deelnemer

Let op: Dit toestemmingsformulier is een voorbeeld.

U ontvangt later een geprint toestemmingsformulier van de onderzoekers. 

 

Supreme Nudge Eet & Beweeg onderzoek

 

-         Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.

-         Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen of te stoppen met het onderzoek. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.

-        Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn onderzoeksgegevens voor de beantwoording van de onderzoeksvraag in dit onderzoek.

-        Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn bloeddruppels middels een vingerprik voor de beantwoording van de onderzoeksvraag in dit onderzoek.

-        Ik weet dat voor de controle van het onderzoek sommige mensen toegang tot al mijn gegevens kunnen krijgen. Die mensen staan vermeld in deze informatiebrief. Ik geef toestemming voor die inzage door deze personen.

-        Ik geef toestemming voor het informeren van mijn huisarts van onverwachte bevindingen die van belang (kunnen) zijn voor mijn gezondheid.

-       Ik geef toestemming voor het vertrouwelijk en gecodeerd delen van mijn onderzoeksgegevens met de samenwerkingspartners van het Amsterdam UMC.

-       Ik geef toestemming voor het verzamelen van mijn mobiele locatiegegevens voor het gebruik van de mobiele coach.

 

-          Ik geef        □ wel

geen
toestemming om mijn persoonsgegevens langer dan 15 jaar, met een maximum van 25 jaar, te bewaren en te gebruiken voor toekomstig onderzoek op het gebied van leefstijl en gezondheid (Optioneel). 

 

 

-          Ik geef       □ wel

geen
toestemming om mij na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor een vervolgonderzoek 
(Optioneel).

 

 

Ik wil meedoen aan dit onderzoek

Door hieronder mijn naam en handtekening te zetten geef ik aan dat ik mee wil doen aan dit onderzoek. 

 

 

Let op: noteer hieronder altijd uw volledige voornaam met achternaam, uw handtekening en de datum van vandaag op dit formulier. Anders is uw toestemmingsformulier niet geldig.

 

Naam deelnemer:                                

 

 

 

Handtekening:                                                                         Datum  : __ / __ / __

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Ik verklaar dat ik deze deelnemer volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek.

Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de deelnemer zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte.

 

In te vullen door de onderzoeker

Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger):

 

 

 

Handtekening:                                                                          Datum: __ / __ / __

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Toestemmingsformulier versie 10, 09-07-2021